■３,０００円旅行券請求フォーム
ご請求の際は、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。
複数ある方は、お手数ですが、１件ずつ別々にご請求ください。
（ほかのキャンペーンとの重複応募はできません）
家族カードを同時でお申し込みされた場合も、１件ずつご請求ください。
なお、旅行券は、ご旅行お申し込みの際ご登録いただいた住所あてにお送りいたします。
※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
※ *印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。
三井住友ＶＩＳＡカード
お申し込み番号
(半角７桁）
ご旅行出発日*
２００４年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
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9
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30
31
日
ご旅行予約番号
６桁または９桁＋２桁
または６桁＋２桁(格安航空券）
(半角６桁)
（半角１１桁 ハイフンは除く）
（半角８桁 ハイフンは除く）
お名前*
（全角）
ふりがな*
（全角）
お電話番号*
（半角）
市外局番もご入力ください
メールアドレス*
（半角）
ご記入漏れがあると旅行券を発送できません。ご注意ください。
私は、プレゼント発送に必要な範囲において、
三井住友カードが日本旅行に対し、
私の入会審査結果を通知することを同意の上、請求します。